対象傷病

弁膜症による障害年金の受給のための5つのポイント

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弁膜症は心臓内にある弁が機能不全を起こしてしまう心疾患の一つですが、弁膜所も病状により障害年金の対象となる疾患です。

弁膜症とは

弁膜症は心臓内の心室、心房の間にある弁の開きが悪くなったりうまく閉じなくなったりすることで血液が逆流してしまう疾病です。

弁膜症には僧房弁狭窄症、僧房弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈便閉鎖不全症などの種類がありまたその他三尖弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症、閉鎖不全症などの疾病もあります。

弁膜症は2つ以上の弁が悪くなる場合もあり連合弁膜症と呼ばれています。

弁膜症は症状が軽い場合は無症状の場合もありますが病状が悪化するにつれ息切れ、呼吸困難、狭心痛、失神などの症状が現れます。

弁膜症による障害年金の受給

弁膜症により障害年金を受給するためには初診日を特定し、特定された初診日を基準に保険料の納付要件を満たし、弁膜症の症状が障害認定基準に定められた等級に該当する必要があります(受給資格)。

初診日の特定

初診日とは

障害年金の手続きにおいて初診日とは弁膜症によって初めて医師の診断を受けた日を言います。

弁膜症の症状が出て初めて医師の診断を受けた日であって弁膜症と診断された日(傷病名が決まった日)ではありません。

初診日の重要性

初診日は障害年金の手続きにおいて大変重要な意義を持ちます。

初診日の時点で加入していた年金が国民年金の場合には国民年金から障害基礎年金が支給されます。

また、厚生年金に加入していた場合には厚生年金から障害厚生年金が支給されます。

障害基礎年金には1級と2級しかありませんので病状が2級以上に該当しない場合には、障害年金を受給できない場合があります。

一方で障害厚生年金には1級、2級の他に3級(障害厚生年金3級)、障害手当金の4段階がありますので障害の程度がある程度軽い場合にも障害年金を受給できる場合があります。

また、保険料の納付要件も特定された初診日を基準に判断されます。

初診日の特定方法

一般的に初診日の特定方法は初診日に受診した病院のカルテに基づいて受診状況等証明書(初診日の証明書)を作成してもらうことで行います。

一方で初診日から長期間経過してしまった場合でカルテが廃棄されてしまったり病院自体が廃院している場合には、受診状況等証明書を入手することはできません。

この場合には2番目、3番目またはそれ以降に受診した病院のカルテに初診時の受診の経緯が記載されている場合(病院名や日付)にはその経緯を受診状況等証明書に記載してもらうことで初診日を特定することが可能となります。

また2番目ないし3番目以降の病院のカルテが残っていない場合には他の客観的資料(診察券、健康保険の給付記録等)や初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)により初診日を特定する必要があります。

保険料の納付要件

特定された初診日を基準に初診日がある月の前々月までの被保険者期間の3分の2以上の国民年金保険料を支払っている(免除を受けている)か、65歳未満の場合で初診日がある月の前々月までの直近の1年間に国民年金保険料の未納がない場合に障害年金の保険料の納付要件を満たしているといえます。

障害認定基準の等級に該当する病状

障害年金を受給するためには障害認定基準に定められた等級に該当する病状である必要があります。

障害認定基準

弁膜症の等級の審査は以下の【異常検査所見】【一般状態区分表】【NYHA分類】の3つの基準を踏まえて判断されます

【異常検査所見】

A.安静時の心電図において0.2mV以上のSTの低下もしくは0.5mV以上の深い陰波T波(aVR誘導を除く)の所見のあるもの。

B.負荷心電図(6Mets未満相当)等で明らかな心筋虚血所見があるもの

C.胸部 X 線上で心胸郭係数60%以上または明らかな肺静脈性うっ血所見や間質性肺水腫のあるもの

D.心エコー図で中等度以上の左室肥大と心拡大、弁膜症、収縮能の低下、拡張能の制限、先天性異常のあるもの

E.心電図で重症な頻脈性または徐脈性不整脈所見のあるもの

F.左室駆出率(EF)40%以下のもの

G.BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)が、200pg/mL相当を超えるもの

H.重症冠動脈狭窄病変で左幹部に50%以上の狭窄、或いは3本の主要冠動脈に75%以上の狭窄を認めるもの

I.心電図で陳旧性心筋梗塞所見があり、かつ今日まで狭心症状を有するもの

【一般状態区分表】

ア.無症状で社会活動ができ制限を受けることなく発病前と同等に振る舞えるもの。

イ.軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの、例えば軽い家事・事務など

ウ.歩行や身の回りのことはできるが時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、日中の50%以上は起居しているもの。

エ.身の回りのある程度のことはできるがしばしば介助が必要で、日中の50%以上は就床しており自力では屋外への外出がほぼ不可能なもの。

オ.身の回りのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ活動の範囲が概ねベッド周辺に限られるもの。

【NYHA分類】

NYHA分類はニューヨーク心臓協会が定めた心不全の症状の程度の分類であり、以下のように心不全の重症を4種類に分類するものである。

Ⅰ度・・・心疾患があるが症状はなく通常の生活は制限されないもの。

Ⅱ度・・・心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限されるもの。安静時には無症状だが、普通の行動で疲労、動悸、呼吸困難、狭心痛を生じるもの。

Ⅲ度・・・心疾患患者で日常生活が高度に制限されるもの。安静時は無症状だが、平地の歩行や日常生活以下の労作によっても症状が生じる。

Ⅳ度・・・心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる。安静時に於いても心不全・狭心症症状を生じることもある。

【障害認定基準】

1級・・・障害が重篤で安静時においても心不全の症状(NYHA心機能分類クラスⅣ)を有し、かつ、一般状態区分表  の(オ)に該当するもの

2級・・・①人工弁を装着術後、6ヶ月以上経過しているが、なお病状をあらわす臨床所見が5つ以上かつ、異常検査所見が1つ以上ありかつ一般状態区分表の(ウ)または (エ)に該当するもの

②異常検査所見の A、B、C、D、Eのうち二つ以上の所見かつ、病状を表す臨床所見が5つ以上ありかつ一般状態区分表の(ウ)又は(エ)に該当するもの

3級・・・①人工弁を装着したもの

②異常検査所見のうち1つ以上、かつ、病状を表す臨床所見が2つ以上ありかつ一般状態区分表の(イ)又は(ウ)に該当するもの

担当医師が作成する診断書の重要性

弁膜症により障害年金の手続きを行う場合、「循環器疾患の障害用・様式第120号の6-(1)」の診断書用紙を用います。

担当医師が作成する診断書は障害年金の手続きにおいて最も重要な書類といえます。

一方で、診断書の内容が現在の病状を必ずしも反映していないものとなってしまう場合もありますので、担当医師に診断書の作成依頼を行う際には、現在の病状を明確に担当医師に伝える必要があります。

 

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